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Das zahlt die Pflegeversicherung

Leistungen aus der gesetzlichen Pflegeversicherung (soziale Pflegeversicherung und private Pflegepflichtversicherung) werden grundsätzlich nur auf Antrag und frühestens ab Antragstellung gewährt. Daher ist es wichtig, sich unverzüglich bei einem Eintritt von Pflegebedürftigkeit mit der Pflegekasse bzw. dem Träger der privaten Pflegepflichtversicherung in Verbindung zu setzen.

Für eine Festlegung auf bestimmte Leistungen kann zunächst die erforderliche Feststellung der Pflegebedürftigkeit und auch der Pflegestufe abgewartet werden. Die Leistungen der gesetzlichen Pflegeversicherung sind in der Regel auf festgelegte Beträge begrenzt.

Der Leistungsanspruch aus der sozialen Pflegeversicherung ergibt sich aus dem Sozialgesetzbuch XI (SGB XI). In der privaten Pflegepflichtversicherung wurden die Leistungen gemäß dem SGB in die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und Tarifbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung übernommen. Die in diesem Artikel genannten Erstattungsbeträge werden bei Beihilfeempfängern auf den tariflichen Prozentsatz gekürzt.

Häusliche Pflege durch eine Pflegefachkraft bzw. einen Pflegedienst

Bei der häuslichen Pflege werden die Aufwendungen für die Grundpflege und hauswirtschaftliche Versorgung durch eine häusliche professionelle Pflegehilfe (Pflegefachkraft), meist angestellt bei einem Pflegedienst, je nach Pflegestufe zu einem bestimmten Betrag ersetzt. Die Aufwendungen werden je Kalendermonat erstattet.

• Pflegestufe I    bis zu    440,00 Euro
• Pflegestufe II   bis zu 1.040,00 Euro
• Pflegestufe III  bis zu 1.510,00 Euro

Pflegegeld

Anstelle der Kostenerstattung für die häuslichen Pflege durch eine Pflegefachkraft kann ein Pflegegeld beantragt werden. Das Pflegegeld ist eine Geldleistung der Pflegeversicherung bei selbst sichergestellter häuslicher Pflege, zum Beispiel innerhalb der Familie. Über die Verwendung des Pflegegeldes brauchen Pflegebedürftige keine Nachweise zu führen. Sie können selbst frei entscheiden, ob das Pflegegeld an pflegende Angehörige, andere ehrenamtliche oder erwerbsmäßige Pflegepersonen weitergegeben wird. Das Pflegegeld wird je Kalendermonat gezahlt.

• Pflegestufe I    225,00 Euro
• Pflegestufe II   430,00 Euro
• Pflegestufe III  685,00 Euro

Wird das Pflegegeld in Anspruch genommen, muss in regelmäßigen Zeitabständen eine Beratung in der eigenen Häuslichkeit durch eine Pflegeeinrichtung (Pflegedienst) in Anspruch genommen werden.

• Pflegestufe I und II einmal halbjährlich
• Pflegestufe III einmal vierteljährlich

Dieser Pflegeeinsatz dient der Beratung und ggf. Anleitung der Pflegeperson. Die Kosten hierfür sind auf max. 21 Euro (Pflegestufen I und II) bzw. 31 Euro (Pflegestufe 3) begrenzt und werden von der gesetzlichen Pflegeversicherung erstattet. Pflegebedürftige mit einem erheblichem allgemeinen Betreuungsbedarf sind berechtigt den Beratungseinsatz innerhalb der o.g. Zeiträume zweimal in Anspruch zu nehmen. Werden die Pflegeeinsätze nicht nachweislich durchgeführt, kann die Zahlung des Pflegegeldes gekürzt oder im Wiederholungsfall sogar eingestellt werden.

Kombinationsleistung

Wird der Aufwendungsersatz für die häusliche Pflege durch eine Pflegefachkraft nur teilweise in Anspruch genommen, kann daneben ein anteiliges Pflegegeld bezogen werden. Das Pflegegeld wird prozentual um den Teil gemindert, in dem der Aufwendungsersatz für die Pflegefachkraft in Anspruch genommen wird. Der Pflegebedürftige muss sich entscheiden, in welchem (prozentualen) Verhältnis er Pflegegeld und Aufwendungsersatz in Anspruch nehmen will. An diese Entscheidung ist der Pflegebedürftige für sechs Monate gebunden.

Beispiel: Nimmt ein Pflegebedürftiger nach Pflegestufe II, dem Sachleistungen (bzw. Ersatz von Aufwendungen) bis zu einem Betrag von 1.040,00 Euro monatlich zustehen, den Aufwendungsersatz in Höhe von 624,00 Euro in Anspruch, also 60 % des Höchstwertes, kann er daneben 40% des ihm zustehenden Pflegegeldes von 430,00 Euro, also 172,00 Euro beanspruchen.

In Einzelfällen kann in Abstimmung mit der Pflegekasse bzw. dem Träger der privaten Pflegepflichtversicherung, z.B. bei einer monatlich schwankenden Inanspruchnahme des Pflegedienstes, auf eine prozentuale Festlegung verzichtet werden. Der Anspruch auf Pflegegeld wird dann im nachhinein anhand der Höhe der in Anspruch genommenen des Ersatzes von Aufwendungen jeweils berechnet.

Ersatzpflegekraft

Kann die Pflegeperson wegen Erholungsurlaub, Krankheit oder aus anderen Gründen die Pflege nicht durchführen, werden die Kosten für eine notwendige Ersatzpflege für maximal vier Wochen im Kalenderjahr erstattet. Voraussetzung ist, dass die Pflegeperson den Pflegebedürftigen vor der erstmaligen Verhinderung mindestens 6 Monate häuslich gepflegt hat. Die Erstattung der Aufwendungen ist im Einzelfall auf 1.470,00 Euro begrenzt. Wird die Ersatzpflege nicht durch eine Pflegefachkraft sichergestellt, ist die Erstattung grundsätzlich auf den Betrag des Pflegegeldes der jeweiligen Pflegestufen begrenzt.

Leistungen für Pflegebedürftige mit erheblichem allgemeinem Betreuungsbedarf

Zusätzliche Betreuungsleistungen sind seit dem 01. Juli 2008 für Pflegebedürftige mit einem erheblichen allgemeinen Betreuungsbedarf bis zu 100,00 Euro bzw. bis zu 200,00 Euro je Kalendermonat für bestimmte Angebote im Rahmen der Tages- oder Nachtpflege, der Kurzzeitpflege sowie für Angebote für allgemeine Anleitung und Betreuung durch zugelassene Pflegedienste bzw. nach jeweiligem Landesrecht anerkannte Betreuungsangebote erstattungsfähig. Die Höhe der Leistung wird im Einzelfall von der Pflegekasse auf Empfehlung des MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) gemäß noch zu erstellender Richtlinien festgelegt. Dabei ist zu beachten, dass Leistungen, auch bei bereits festgestellter Pflegebedürftigkeit, nur auf Antrag von der Pflegekasse oder dem Träger der privaten Pflegepflichtversicherung übernommen werden können.

Pflegehilfsmittel und technische Hilfen

Der Anspruch besteht grundsätzlich für Pflegehilfsmittel und technische Hilfe oder deren leihweisen Überlassung, wenn und soweit sie zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder dessen selbstständigere Lebensführung ermöglichen und die Versorgung wirtschaftlich und notwendig ist. Hierzu gehört auch die Erstattung der Kosten für die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Die Hilfsmittel müssen in den Verzeichnissen der privaten Krankenversicherungen oder in denen der Spitzenverbände der sozialen Pflegeversicherung genannt sein.

• Technische Hilfsmittel: Die leihweise Überlassung ist vorrangig und erfolgt i.d.R. über die gesetzliche Pflegeversicherung. Lehnen Betroffene die leihweise Überlassung ohne zwingenden Grund ab, besteht kein Anspruch auf Leistungen. - Im Falle eines Bedarfes sollte daher umgehend mit der Pflegekasse bzw. dem Träger der privaten Pflegepflichtversicherung in Kontakt getreten werden. - Ist eine Leihe nicht möglich, werden die Aufwendungen zu 100 Prozent erstattet. In diesem Fall ist ab dem 18. Lebensjahr ist eine Selbstbeteiligung von zehn Prozent (maximal 25,00 Euro je Hilfsmittel) zu erbringen.

• Zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel: Die Aufwendungen werden je Kalendermonat bis zu 31,00 Euro erstattet.